​Trục lợi bảo hiểm: Soi kỹ, phạt nặng

Lan Anh - Lê Nam

14:02 19/08/2015

Những đòi hỏi khắt khe, những thay đổi mang tính chặt chẽ hơn trong hợp đồng, hay từ chối ký tiếp hợp đồng... được các công ty bảo hiểm giải thích trong số này, với lập luận: đối phó với trục lợi bảo hiểm.

​Trục lợi bảo hiểm: Soi kỹ, phạt nặng

Ảnh minh họa.

Theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (AVI), trục lợi bảo hiểm trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe (BHSK) chỉ đứng sau sản phẩm bảo hiểm xe cơ giới. Tổng thiệt hại do trục lợi bảo hiểm liên quan đến con người, theo AVI, trong năm 2014 là 500 tỷ đồng, tăng 15% so với năm 2013.

Nhiều ý kiến cho rằng tỷ lệ này còn cao hơn nhưng không thống kê được, một phần vì các công ty bảo hiểm ngại đưa sự việc ra công luận, một phần vì các hành vi ngày càng tinh vi.

Vỏ quýt dày, móng tay nhọn

Ông N.V.A. tham gia bảo hiểm của Công ty Bảo Minh với mức quyền lợi chăm sóc răng là hơn 6 triệu đồng/năm. Tuy nhiên, công ty phát hiện hàng loạt hóa đơn khống có xác nhận của nha sĩ và phòng khám nha khoa. Sau khi đánh giá hồ sơ, chuyên viên bồi thường nghi ngờ và mời ông này đến một đơn vị nha khoa do Công ty Bảo Minh chọn để giám định, phát hiện ông chỉ điều trị trám hai răng với giá 700.000 đồng.

Một trường hợp khác, khách hàng là nhân viên một công ty dược. Ông này quen biết với bác sĩ nên đã nhờ bác sĩ kê toa với số lượng thuốc lớn và đắt tiền với tổng giá trị toa thuốc trên 10 triệu đồng. Sau khi xem xét, đánh giá hồ sơ, công ty bảo hiểm đã làm việc trực tiếp với bác sĩ điều trị và được bác sĩ xác nhận do quen biết thân tình nên ông khách nọ đã nhờ... kê giùm.

Nhiều trường hợp nằm viện rồi bằng cách nào đó đưa thêm vào hồ sơ những đơn thuốc mà thực tế không phải do bác sĩ trong bệnh viện kê đơn... nhằm kiếm tiền từ bảo hiểm và đã bị phát hiện. Các công ty bảo hiểm thậm chí “điểm mặt” được cả một số xã, huyện của một tỉnh hay có hành vi trục lợi bảo hiểm để có biện pháp phòng ngừa và từ chối bán khi thấy những cái tên quen thuộc... Các đại lý bảo hiểm thuộc cả những câu chuyện mang tính kinh điển trong ngành như chuyện “cả xã bị chó cắn và đi đòi bồi thường bảo hiểm...”.

Theo ông Phùng Đắc Lộc - tổng thư ký AVI, việc giả mạo hồ sơ để trục lợi bảo hiểm có chiều hướng tăng vì mua hồ sơ khám chữa bệnh có chứng từ, có chữ ký hiện nay không phải là chuyện khó. Ông Lộc dẫn chứng tình trạng “cò” mời mua sổ khám bệnh, có ký khống giấy nằm viện... ở Hà Nội. Vì thế, theo ông Lộc, trong trường hợp bảo hiểm chi trả, họ có quyền yêu cầu thêm bảng chấm công hoặc hồ sơ xác nhận khách hàng đó không đi làm vào những ngày nằm viện... là nhằm chống trục lợi bảo hiểm!

“Đặt ra quy định nộp giấy nghỉ ốm bên cạnh hồ sơ khám chữa bệnh đầy đủ tưởng là vô lý, nhưng thật ra là buộc phải vô lý!” - ông Lộc chia sẻ. Nhưng ở góc độ người tiêu dùng, làm như vậy là quá không công bằng đối với những trường hợp không hề có ý định trục lợi và đáp ứng đầy đủ hồ sơ theo quy định. Hơn nữa, đẻ ra thêm những thủ tục hành chính kia chỉ “hành” khách hàng, còn việc phòng ngừa đòi hỏi nghiệp vụ của nhân viên thẩm định phải “cứng” hơn nhiều.

Hình sự hóa, có làm quá?

Một mặt, các công ty bảo hiểm muốn siết chặt quy định để hạn chế việc trục lợi bảo hiểm, nhưng mặt khác các công ty này lại không muốn đưa sự việc ra tòa dân sự hay cung cấp thông tin cho báo chí vì ngại ảnh hưởng đến hình ảnh công ty. Một luật sư từng làm ở phòng thẩm định một công ty bảo hiểm cho rằng các công ty bảo hiểm thường “cho qua” trong một số trường hợp vì luật không rõ ràng, việc áp dụng thiếu nhất quán giữa các cơ quan nhà nước... khiến doanh nghiệp thấy bất lợi, ngại ảnh hưởng đến kết quả kinh doanh, ngại thưa kiện...

Với bảo hiểm y tế nhà nước, từng có cán bộ của Bệnh viện Chợ Rẫy (TP.HCM) phải đi tù vì trục lợi từ quỹ bảo hiểm. Tại Hải Phòng, năm 2014 cũng phát hiện một vụ việc chấn động: hai phòng khám tư câu kết lập chứng từ giả từ năm 2010-2014, rút quỹ hàng chục tỷ đồng mỗi phòng khám.

Nhưng với BHSK, bà Đ.T.A., giám đốc đối ngoại một công ty bảo hiểm, cho rằng cách giải quyết thông thường trong trường hợp phát hiện khách hàng trục lợi là thỏa thuận. “Chưa có vụ việc nào phải khiếu nại ra tòa vì quá trình xét xử kéo dài sẽ ảnh hưởng đến uy tín của công ty bảo hiểm, vốn thường rất coi trọng hình ảnh” - bà Đ.T.A. chia sẻ.

Theo các công ty bảo hiểm, trục lợi bảo hiểm nói chung vẫn chưa có các biện pháp chế tài rõ ràng, xử phạt nặng, nên ngày càng có nhiều người lợi dụng kẽ hở trong các quy định để trục lợi. Ông Phùng Đắc Lộc cho rằng không riêng gì BHSK mà trục lợi bảo hiểm nói chung ngày càng phổ biến, diễn ra tại tất cả doanh nghiệp bảo hiểm và các nghiệp vụ bảo hiểm. Mỗi năm theo báo cáo của các doanh nghiệp bảo hiểm, có ít nhất 9.000 vụ trục lợi bảo hiểm, cá biệt có doanh nghiệp bảo hiểm có đến 2.000 vụ trục lợi/năm. Theo ông Lộc, đa số các trường hợp bị phát hiện, doanh nghiệp chỉ dừng lại ở mức ngưng bồi thường.

Thạc sĩ Nguyễn Tiến Hùng, giảng viên bảo hiểm Trường đại học Kinh tế TP.HCM, cho rằng pháp luật kinh doanh bảo hiểm hiện hành của VN vẫn bỏ ngỏ khái niệm “trục lợi bảo hiểm”. Nghị định xử phạt hành chính đối với các hành vi gian dối của doanh nghiệp bảo hiểm chứ không xử phạt đối với hành vi gian dối của khách hàng bảo hiểm (khách hàng chỉ bị xử phạt vi phạm hành chính nếu hành vi thực tế gây thiệt hại).

Trong khi đó, các thủ đoạn trục lợi bảo hiểm diễn ra rất đa dạng, nhiều hình thức khác nhau. Chính vì vậy, theo ông Lộc, các cơ quan quản lý, AVI và doanh nghiệp bảo hiểm đã nhiều lần kiến nghị các biện pháp chế tài mạnh để xử lý các hành vi này, luật hóa hành vi này nhằm bảo vệ lợi ích của người mua bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm.

Tại hội nghị thường niên thị trường bảo hiểm 2015 hồi cuối tháng 3, đại diện Bộ Tư pháp cho biết đã tiếp thu đề xuất của Bộ Tài chính và bổ sung một nội dung mới trong Bộ luật hình sự sửa đổi, coi trục lợi bảo hiểm như một tội danh có thể phạt tiền, thậm chí phạt tù. Theo đại diện Bộ Tư pháp, đây sẽ là những quy định cần thiết tạo cơ sở pháp lý, công cụ hữu hiệu nhằm phát triển thị trường bảo hiểm.

Tuy nhiên, luật sư Trương Xuân Tám, phó chủ nhiệm Đoàn luật sư tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, cho rằng: “Chưa cần thiết hình sự hóa hành vi này vì thực tế đã có các quy định về tội danh lừa đảo hoặc lợi dụng tín nhiệm, hoặc gian dối chứng từ và có chế tài các hành vi đó. Bản chất của quan hệ giữa khách hàng mua bảo hiểm và công ty bảo hiểm là quan hệ dân sự nên không cần thiết phải hình sự hóa và can thiệp, xử lý hình sự quan hệ này. Không thể vì lợi ích của các công ty kinh doanh bảo hiểm mà lại đưa hẳn thành một tội danh hình sự mang dáng dấp tù tội, bắt bớ... ghê gớm quá”.

Luật sư Nguyễn Văn Hậu, phó chủ tịch Hội luật gia TP.HCM, cho rằng bản chất hoạt động kinh doanh bảo hiểm là nhằm mục đích sinh lợi, doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm trên cơ sở bên mua bảo hiểm đóng phí để doanh nghiệp trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người hưởng bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Nếu có trường hợp chi trả mức bảo hiểm vượt quá thiệt hại thực tế, cần xem đây là một dạng rủi ro mà doanh nghiệp bảo hiểm phải lường trước để tính vào phí bảo hiểm. Quy định về tội danh trục lợi trong kinh doanh bảo hiểm sẽ gây chồng chéo với quy định về tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản tại điều 139 Bộ luật hình sự.

Nhưng theo một luật sư thành viên Hội đồng luật sư toàn quốc, hiện người có hành vi trục lợi bảo hiểm chỉ bị xử phạt hành chính nên tình trạng trục lợi bảo hiểm vẫn nhức nhối, đặc biệt ở hai lĩnh vực là bảo hiểm xe cơ giới và bảo hiểm sức khỏe. Theo luật sư này, dự thảo Bộ luật hình sự sửa đổi đang dự định đưa hành vi trục lợi bảo hiểm vào nhóm tội hình sự và thời gian phạt tù tối đa có thể lên đến 10 năm. Luật sư này cũng cho rằng có ý kiến không nên hình sự hóa hành vi trục lợi bảo hiểm, nhưng thực tế khi so sánh hành vi này với tội “lừa đảo chiếm đoạt tài sản” đã có trong Bộ luật hình sự hiện hành thì tương tự nhau.

“Cả hai đều cấu thành tội phạm trước khi thực hiện hành vi chiếm đoạt tài sản, luật hóa hành vi trục lợi bảo hiểm thành tội danh riêng là cần thiết. Tuy nhiên khi có quy định này, cần sửa Luật kinh doanh bảo hiểm về biện pháp chế tài đối với hành vi này, nếu không sẽ gây xung đột vì cùng tội danh nhưng mỗi luật lại quy định khác nhau” - luật sư này cho biết.

Không ít người trong ngành bảo hiểm cho rằng đề xuất trên tỏ ra mâu thuẫn với những chương trình kêu gọi, khuyến khích người dân mua bảo hiểm. Thủ tục bồi thường rườm rà, nhiêu khê đã tạo ấn tượng không tốt, nay thêm việc “hình sự hóa” hành vi trục lợi bảo hiểm liệu có khiến người ta rời xa bảo hiểm?

MỘT SỐ HÀNH VI TRỤC LỢI PHỔ BIẾN

- Kê khai không trung thực về tình trạng bệnh tật, che giấu thông tin để được tham gia bảo hiểm hoặc tham gia với mức phí dành cho người bình thường.

- Giao kết hợp đồng khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra hoặc lùi ngày hiệu lực hợp đồng.

- Mượn thẻ bảo hiểm y tế của người thân có tham gia bảo hiểm để tính chi phí bồi thường.

- Kéo dài thời gian nằm viện để hưởng lợi.

- Lập hồ sơ giả mạo để yêu cầu thanh toán (hồ sơ khống hoặc chỉnh sửa) có sự tiếp tay của nhân viên y tế. Công tác quản lý tại các cơ sở y tế địa phương có vấn đề: thiếu chặt chẽ trong kiểm tra nhân thân bệnh nhân, lưu trữ thông tin, hồ sơ bệnh án, khó xác minh khi xảy ra sự việc tại địa bàn.

Theo Báo Tuổi Trẻ

Bảng giáThị trường

VN-Index 746.25 ▲ 2.84 (0.38%)

 
VN-Index 746.25 2.84 0.38%
HNX-Index 93.81 0.12 0.12%
UPCOM 58.05 0.41 0.7%
DJIA 16,038.48 11.43 0.07%
Nasdaq 4,286.74 2.99 0.07%
Nikkei 225 16,122.71 -881.59 -5.47%
FTSE 100 5,632.19 -57.17 -1.02%

BizLIVE - Gặp gỡ